РЕШЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО И ЕГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

 «__» __________ 20__ г.

ФИО ребенка                         , возраст              , № и.б.__

В соответствии со ст. 31 и 34 закона «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» № 5487-1 от 22.07.93 г. (с изм.),  в интересах ребенка, при отсутствии его законных представителей или в случае, когда состояние больного, не позволяет ему вы­разить свою волю, решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В соответствии с вышеуказанным, в интересах ребенка при­нято решение о необходимости оказания медицинской помощи, неотложного меди­цинского вмешательства (операции), проведения вакцинации без согласия ребенка (старше 15 лет) или законного представителя ребенка (не достигшего 15-летнего возраста).
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему вы­разить свою волю.
2. Отсутствие законного представителя больного:
•не достигшего 15-летнего возраста;
•являющегося в установленном порядке недее­способным.

Подписи членов консилиума или дежурного (лечащего) врача

Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________

«___»_________________ 20___ года