Выпадающее меню Javascript DHTML . Издатель dhtml-menu-builder.com
Разделы

Закрыть О больнице

Закрыть Нормативные документы

Закрыть Лечебные отделения

Закрыть Диагностические отделения

Закрыть Параклинические подразделения

Закрыть Детские центры

Закрыть Амбулаторный приём

Закрыть Лекарственные препараты

Закрыть Информационное согласие

Закрыть Противодействие коррупции

Закрыть Архив

Закрыть Защита персональных данных

Закрыть Нормативные документы

Статьи
Информационное согласие - Согласие ребенка старше 15 лет на анестезиологическое обеспечение

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
РЕБЕНКА СТАРШЕ 15 ЛЕТ
НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

 

Я
(фамилия, имя, отчество — полностью)
                       года рождения, проживающий (ая) по адресу:
паспорт: серия, номер
выдан
нахожусь  на лечении в                         отделении, палата  № ___ добровольно даю свое согласие на проведение следующего вида обезболивания, возможности изменения анестезиологической тактики:

(название)
— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
— Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит  мне делать во время его проведения;
— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
— Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях

(возможных осложнениях при выполнении анестезии)

и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:

(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)


«___»_____________ 20__ года.    Подпись  пациента

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________      (подпись)
(Должность, И.О.Фамилия)


Версия для печати  Версия для печати
Поиск по сайту



Календарь событий
Посетители сайта
Отзывы пациентов





Отзывы пациентов