Выпадающее меню Javascript DHTML . Издатель dhtml-menu-builder.com
Разделы

Закрыть О больнице

Закрыть Нормативные документы

Закрыть Лечебные отделения

Закрыть Диагностические отделения

Закрыть Параклинические подразделения

Закрыть Детские центры

Закрыть Амбулаторный приём

Закрыть Лекарственные препараты

Закрыть Информационное согласие

Закрыть Противодействие коррупции

Закрыть Архив

Закрыть Защита персональных данных

Закрыть Нормативные документы

Статьи
Информационное согласие - Согласие на переливание крови

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА
НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО,
В Т.Ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Я
(фамилия, имя, отчество — полностью)
        года рождения, проживающий (ая) по адресу:
паспорт: серия, номер
выдан
являюсь законным представителем                      ребенка
(мать, отец, опекун, усыновитель, попечитель)
(ФИО, возраст ребенка полностью)
что подтверждаю документом
Я добровольно даю свое согласие на проведение представляемому мной ребенку операции:

(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинской организации о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
— Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
— Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных ребенком  и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на ребенка во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
— Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и _____ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
— Я           согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
— Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на


«___»_____________ 20__ года. Подпись законного
представителя пациента

Расписался в моем присутствии:

Врач ___________________________________________ (подпись)
(Должность, И.О.Фамилия)


Версия для печати  Версия для печати
Поиск по сайту



Календарь событий
Посетители сайта
Отзывы пациентов





Отзывы пациентов