Выпадающее меню Javascript DHTML . Издатель dhtml-menu-builder.com
Разделы

Закрыть О больнице

Закрыть Нормативные документы

Закрыть Лечебные отделения

Закрыть Диагностические отделения

Закрыть Параклинические подразделения

Закрыть Детские центры

Закрыть Амбулаторный приём

Закрыть Лекарственные препараты

Закрыть Информационное согласие

Закрыть Противодействие коррупции

Закрыть Архив

Закрыть Защита персональных данных

Закрыть Нормативные документы

Статьи
Информационное согласие - Согласие на медицинское вмешательство

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ
СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ РЕБЕНКА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Я
(фамилия, имя, отчество — полностью)
           года рождения, проживающий (ая) по адресу:
паспорт: серия, номер
выдан,
являюсь законным представителем                           ребенка (мать, отец, опекун, усыновитель, попечитель)
(ФИО, возраст ребенка полностью)
что подтверждаю документом
Я поставлен (поставлена) в известность, что представляемый  мной несовершеннолетний  (далее – ребенок) (полностью ФИО, возраст  ребенка)
госпитализирован (госпитализирована) в отделение
(указать название или профиль отделения)
— Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания представляемого мной ребенка;
— Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;
— Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому мной ребенку, в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
— Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит делать представляемому мной ребенку во время их проведения;
— Я извещен (извещена) о том, что представляемому мной ребенку необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья ребенка;
— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем представляемого мной ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на ребенка  во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
— Я                         согласен (согласна) на осмотр ребенка другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение ребенка в предложенном объеме;
— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о диагнозе представляемого мной ребенка, степени тяжести и характере его заболевания следующим родственникам, законным представителям, гражданам:


Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка, следующим гражданам:



«___»_____________ 20__ года. Подпись законного представителя пациента

Расписался в моем присутствии:

Врач       (подпись)
(Должность, И.О.Фамилия)


Версия для печати  Версия для печати
Поиск по сайту



Календарь событий
Посетители сайта
Отзывы пациентов





Отзывы пациентов